قفسه کتاب NCBI. خدمات کتابخانه ملی پزشکی ، انستیتوی ملی بهداشت.

statpearls [اینترنت]. جزیره گنج (FL): انتشارات Statpearls ؛2022 ژانویه-.

statpearls [اینترنت].

جزیره گنج (FL): انتشارات Statpearls ؛2022 ژانویه-.

بستن لوله های رحمی

شارون سونگ ؛هارون آبراموویتز.

نویسندگان

شارون سونگ 1 ؛هارون آبراموویتز 2.

وابستگی

1 بیمارستان گنجشک 2 بیمارستان گنجشک

آخرین بروزرسانی: 18 سپتامبر 2022.

فعالیت مداوم آموزش

بستن لوله رایج ترین روش پیشگیری از بارداری در سراسر جهان است. در حالی که نشانه ، تمایل به عقیم سازی دائمی ، واضح است ، اخلاق پیرامون مشاوره کافی بیمار برای عقیم سازی دائمی نیست. این فعالیت آناتومی لوله فالوپ و تکنیک های مختلف برای بستن لوله را بررسی می کند. همچنین در مورد خطرات متعدد پشیمانی پیروی از روش ، عقیم سازی در جمعیت های زندانی و سایر پیچیدگی های بستن لوله ای که باید برای به دست آوردن رضایت آگاهانه درک شود ، بحث می کند.

ساختارهای آناتومیکی درگیر در بستن لوله را شناسایی کنید. تجهیزات ، پرسنل ، آماده سازی و تکنیک را در رابطه با بستن لوله توصیف کنید. عوارض بالقوه و اهمیت بالینی بستن لوله را مرور کنید.

استراتژی های تیمی بین حرفه ای را برای بهبود هماهنگی مراقبت و ارتباطات برای پیشبرد بستن لوله و بهبود نتایج خلاصه کنید.

معرفی

گزینه های ضد بارداری برای افراد و زوج ها به طور گسترده ای متغیر است ، از روش های سد تا پیشگیری از بارداری برگشت پذیر کوتاه و طولانی مدت تا عقیم سازی دائمی. در سراسر جهان ، عقیم سازی گزینه انتخاب شده برای بیش از 220 میلیون زوج که مایل به پیشگیری از بارداری هستند. [1]داده های حاصل از بررسی ملی رشد خانواده نشان می دهد که از سال 2006 تا 2010 ، عقیم سازی رایج ترین روش پیشگیری از بارداری مورد استفاده در ایالات متحده بود که توسط 47. 3 ٪ از زوج های متاهل مورد استفاده قرار گرفت. [1]بستن توبال 30. 2 ٪ و وازکتومی را برای 17. 1 ٪ به خود اختصاص داده است. [1]برای کسانی که فرزندآوری را به اتمام رسانده اند ، عقیم سازی با استفاده از بستن لوله ها یک گزینه ضد بارداری ایمن و مؤثر است. علاوه بر این ، بستن توبال ممکن است دارای مزایای غیر کنتراپی باشد ، مانند بهبود الگوهای خونریزی قاعدگی و کاهش خطرات سرطان تخمدان. بیشتر لیگ های لوله ای در یک محیط سرپایی به صورت سرپایی انجام می شود ، مگر اینکه بعد از سزارین یا در دوره بلافاصله پس از زایمان انجام شود. مانند هر روش ، بیمار باید خطرات ، مزایا ، نشانه ها و گزینه های دیگر را درک کند.

اناتومی و فیزیولوژی

لوله فالوپ که با نام های لوله رحمی یا لوله رحمی نیز شناخته می شود، از نام آناتومیست ایتالیایی گابریل فالوپیوس گرفته شده است.[2]این یک ساختار J شکل است که جزء ضروری دستگاه تناسلی زنان است. طول هر لوله تقریباً 10 تا 12 سانتی متر است. لوله های رحمی جفت هستند که در قسمت فوقانی حفره رحم به صورت دو طرفه قرار دارند. هر لوله در قرنیه رحم از رحم خارج می شود و بین رباط های گرد و رحم-تخمدان در حاشیه بالایی رباط پهن به صورت دو طرفه ظاهر می شود. صفاق رباط پهن بلافاصله تحتانی لوله فالوپ مزوسالپنکس نامیده می شود.

از نظر جنینی، لوله های فالوپ از اپیتلیوم سلومیک از طریق مجاری پارامزونفریک منشاء می گیرند. بین هفته پنجم و ششم پس از لقاح، شیار مولر در هر طرف به سمت مجرای مزونفریک ایجاد می شود. شیار مولر از اپیتلیوم سلومیک سرچشمه می گیرد و لبه های این شیار مجاری پارامسونفریک یا مولر را تشکیل می دهند. این مجاری پارامزوفریک به نوبه خود در هفته هشتم با هم ترکیب می شوند و رحم، لوله های فالوپ، دهانه رحم و دو سوم بالایی واژن را تشکیل می دهند.[2]

هر لوله از چندین ناحیه تشریحی تشکیل شده است [2][3]:

Ostia - دهانه لوله به داخل حفره رحم، که در طول هیستروسکوپی قابل مشاهده است

اینترامورال/بینابینی - نزدیک ترین قسمت لوله فالوپ که از عضله رحم می گذرد.

ایستموس - قسمت باریک لوله فالوپ با چند چین مخاطی (پلیکا) و یک لایه عضلانی ضخیم

آمپول - بخش بسیار چین خورده لوله فالوپ با چین های مخاطی (پلیکا) و چین های ثانویه که لومن را تقسیم می کنند. بخشی از لوله که در آن لقاح بیشتر اتفاق می افتد

Infundibulum - عریض ترین قسمت قیفی شکل لوله فالوپ، نزدیک به فیمبریا، که تخمک آزاد شده را به سمت رحم هدایت می کند.

Fimbriae - انتهای دیستال انگشت مانند لوله فالوپ، نزدیکترین به تخمدان، که تخمک را به داخل لوله فالوپ می برد.

خود دیواره لوله فالوپ از سه لایه تشکیل شده است [2][3]:

اندوسالپنکس - لایه داخلی مخاطی، با سلول های مژک دار و ترشحی

Myosalpinx - لایه عضلانی صاف میانی، با فعالیت پریستالتیک مهم برای انتقال تخمک و اسپرم

سروزا - لایه بیرونی، پیوسته با صفاق رباط پهن، که حاشیه بالایی آن مزوسالپنکس است.

عملکرد اصلی لوله فالوپ انتقال اسپرم به سمت تخم مرغ/تخمک است و سپس اجازه می دهد تا تخم بارور شده برای کاشت به رحم برگردد. بنابراین ، انسداد یا حذف لوله فالوپ برای جلوگیری از لقاح و بارداری متعاقب آن عمل می کند. در صورت استفاده از الکتروکوژولاسیون برای انجام بستن لوله ، حداقل 3 سانتی متر از Isthmus لوله باید تحت انعطاف پذیری کامل قرار بگیرد. [1]

نشانگر

نشانه اصلی برای بستن لوله ، تمایل به عقیم سازی دائمی است. کسانی که فرزندآوری را به اتمام رسانده اند و تمایل به گزینه ضد بارداری غیر قابل برگشت دارند ، نامزدهای بستن لوله هستند. از بین بردن لوله های فالوپ یا سالپینگکتومی به عنوان روشی برای پیشگیری از سرطان تخمدان حمایت شده است. جراح می تواند سالپینگکتومی را به صورت فرصت طلبانه به عنوان روشی برای بستن لوله در زمان هیسترکتومی انجام دهد. [4]در حال حاضر ، سالپینگکتومی دو طرفه به تنهایی توصیه ای برای کاهش خطر در بیماران با خطر بالای سرطان تخمدان ، مانند حامل های جهش BRCA نیست. [5]

تظاهرات

ماده اصلی منع مصرف در بستن لوله ، تمایل بیمار به فرزندآوری در آینده است. در حالی که آناستوموز توبال یا لقاح آزمایشگاهی (IVF) گزینه ای برای برخی از بیماران است ، موفقیت را نمی توان تضمین کرد و هزینه می تواند برای بسیاری از افراد مانع مهمی باشد. در یک بررسی از آناستوموز توبال ، میزان بارداری جمع شده برای این روش 42 تا 69 ٪ بود اما با روش مورد استفاده متفاوت بود. [6]

روشهای مختلف بستن توبال خطرات جراحی فردی را به همراه دارد. برخی از بیماران ممکن است به عنوان کاندیداهای جراحی خوب برای جراحی شکم یا لاپاروسکوپی (به عنوان مثال ، چاقی ، بیماری چسبنده ، بیماری پزشکی) واجد شرایط نباشند. بیهوشی خطر دارد. در صورتی که لوله های فالوپ آنها غیر طبیعی باشد ، برخی از بیماران ممکن است کاندیدای تکنیک های انسداد لوله ای با کلیپ یا حلقه نباشند.

فرآیند رضایت برای بستن لوله باید مراقب و کامل باشد. در مشاوره بیماران در مورد بستن لوله ، باید مشخص شود که این روش دائمی است و در نظر گرفته نشده است که قابل برگشت باشد. گزینه های دیگر ، مانند پیشگیری از بارداری برگشت پذیر یا وازکتومی ، باید مورد بحث قرار گیرد. بیماران همچنین باید جزئیات این روش و هرگونه خطرات مرتبط با آن و همچنین خطرات و مزایای بیهوشی را درک کنند. مشاوره باید شامل بحث در مورد خطرات عدم موفقیت و بارداری خارج رحمی باشد. از آنجا که بستن لوله در برابر عفونت های مقاربتی محافظت نمی کند ، بیمارانی که در معرض خطر هستند باید حتی پس از عقیم سازی از روشهای سد استفاده کنند. سرانجام ، ارائه دهندگان و بیماران همه باید از هرگونه قوانین یا مقررات محلی در مورد عقیم سازی آگاه باشند. [1]

حتی اگر مشاوره کافی باشد ، پس از بستن لوله ، خطر پشیمانی وجود دارد. مطالعه CREST احتمال تجمعی از حسرت 12. 7 ٪ بیش از 14 سال را نشان داد. [7]پشیمانی می تواند برای تعیین کمیت چالش برانگیز باشد ، و در برخی مطالعات ، درخواست اطلاعات در مورد یک روش وارونگی به عنوان نشانگر پشیمانی خدمت کرده است. [1]با این حال ، پزشکان نباید به طور خودکار این روش را برای بیمارانی که عوامل خطر برای پشیمانی دارند انکار کنند. [1]

موارد زیر با افزایش خطر پشیمانی پس از عقیم سازی ، همبستگی دارند [1] [7]:

سن جوانی (کمتر از 30) مسابقه غیر سفید وضعیت تأهل (ازدواج بدون ازدواج ریسک بالاتری دارد) زمان بندی (کاهش پشیمانی با افزایش فاصله بین زایمان و عقیم سازی) کفایت مشاوره (اطلاعات کمتر در مورد روش یا گزینه های دیگر پشیمانی را افزایش می دهد)

فشار برای تصمیم گیری (در صورت فشار تحت فشار همسر/شریک زندگی یا نشانه های پزشکی ، پشیمانی افزایش یافته است)

جالب اینجاست که چندین عامل با پشیمانی یا تمایل متعاقب آن برای اطلاعات در مورد وارونگی ارتباط ندارند [1] [7]:

تعداد کودکان زنده عقیم سازی پس از سقط ، در مقایسه با عقیم سازی فاصله

برای بیمارانی که در حال برنامه ریزی عقیم سازی پس از زایمان هستند ، بیماران و ارائه دهندگان باید در صورت وجود عوارض درون زا یا پس از زایمان نوزادی یا مادر ، این روش را به تعویق بیندازند. [1]

از نظر اخلاقی ، بستن لوله در جمعیت های خاص می تواند چالش برانگیز باشد. به عنوان مثال ، اطمینان از رضایت آگاهانه کافی و عدم اجبار در جمعیت زندانی می تواند دشوار باشد. بین سالهای 2006 و 2010 ، بیش از 140 زن در زندان های کالیفرنیا تحت تأمین اعتبار عمومی لوله ای قرار گرفتند. علیرغم همه اینها که فرم های رضایت نامه را امضا کرده اند ، تجزیه و تحلیل محققان پس از این واقعیت نشان داد که بسیاری از زنان از طرف پزشکان زندان و بیمارستان فشار قابل توجهی احساس می کنند و بسیاری از این روشها ناخواسته نبوده اند [8]. از طرف دیگر ، برخی از زنان زندانی واقعاً ممکن است مایل به عقیم سازی باشند. به طور کلی ، توصیه این است که زنان زندانی فقط باید (به ندرت) پس از مستندات عالی (ترجیحاً از قبل از تصرف) تحت عقیم سازی قرار بگیرند و دسترسی به روشهای برگشت پذیر طولانی مدت در دسترس قرار می گیرد. [8]

بیمارانی که ممکن است در مورد عقیم سازی دائمی نامشخص باشند اما مایل به پیشگیری از بارداری مؤثر هستند ، باید در مورد سایر گزینه های ضد بارداری بسیار مؤثر مشاوره دریافت کنند. به عنوان مثال ، میزان خرابی تخمین زده شده از بستن لوله 0. 5 در 100 زن در سال اول است. [9]به طور مقایسه ای ، دستگاه داخل رحمی Levonorgestrel 0. 2 در 100 ، IUD مس 0. 8 در 100 و کاشت ضد بارداری 0. 05 در 100 زن در سال اول است. [9]بنابراین ، در دسترس بودن گزینه های پیشگیری از بارداری با اثربخشی مشابه برای بستن لوله ، اما این نیز قابل برگشت است ، بخش مهمی از رضایت آگاهانه بیمار است. اگر بیمار با یک شریک مرد در ارتباط باشد و زوج خواسته استریلیزاسیون شود ، وازکتومی جایگزینی برای بستن توبال است و میزان خرابی 0. 15 در هر 100 زن در سال اول است. [9]

در نهایت ، انتخاب بستن لوله های لوله ای یک فرد است.

تجهیزات

تجهیزات مورد نیاز برای بستن لوله بر اساس تکنیک و رویکرد متفاوت است. برای انجام بستن لوله ، جراح ابتدا باید لوله فالوپ را تجسم کند. پس از تجسم ، فشار بین تخمدان/تخم مرغ و رحم باید قطع شود.

در طی یک بخش سزارین ، تجسم لوله فالوپ اغلب پس از بیرونی رحم ساده است. جراح می تواند لوله را با گیره بابکاک و تکنیک انتخاب شده مورد استفاده قرار دهد. اگر رحم بیرونی نباشد ، یا اگر نتواند باشد ، بسته به میزان بیماری چسبنده موجود ، تجسم لوله می تواند دشوارتر باشد. جمع کننده های مختلف ، مانند یک جمع کننده ریچاردسون ، ممکن است برای کمک به تجسم لوله استفاده شود. از احتیاط Bovie مورد استفاده در سزارین نیز می توان در هنگام بستن لوله استفاده کرد.

برای یک روش پس از زایمان یا پس از سقط جنین ، دسترسی به لوله فالوپ با استفاده از برش مینی لاپروتومی حاصل می شود. یک اسکالپل ، چند جمع کننده کوچک (مانند سان یا جمع کننده ارتش-ناوی) و قیچی جراحی (مانند قیچی Metzenbaum یا Mayo) کافی خواهد بود. از نوک مکش ، مانند یانکوئر نیز ممکن است استفاده شود. هنگامی که در برش جراحی قرار دارد ، یک گیره مانند بابکاک دوباره برای درک لوله استفاده می شود و تکنیک انتخاب شده برای بستن لوله می تواند انجام شود.

جراحان اغلب روشهای بازه ای را از نظر لاپاروسکوپی انجام می دهند. بنابراین ، تجهیزات استاندارد لاپاروسکوپی ضروری است ، از جمله لاپاروسکوپ ، گاز و لوله CO2 ، سبک ، تجهیزات ویدیویی ، تروکار و گراس. تجهیزات مربوط به تکنیک انتخاب شده از ورود لاپاروسکوپی ، در هر ترجیح جراح. پس از ورود شکم و لوله فالوپ از نظر لاپاروسکوپی تجسم می شود ، روش انتخاب شده برای بستن لوله می تواند آغاز شود.

در صورت استفاده از الکتروكوتری ، مانند برخی از لاین های لوله لاپاروسکوپی ، منبع انرژی دو قطبی و ابزار (Kleppinger) لازم است. به عنوان مثال ، سالپینگکتومی دو طرفه لاپاروسکوپی نیز می تواند با استفاده از یک ابزار آب بندی/برش ترکیبی دو قطبی انجام شود. کلیپ ها و گروههای مختلف همچنین ممکن است به انسداد لوله های فالوپ در طول لاپاروسکوپی کمک کند. کلیپ ها یا باندها نیز در طول استریلیزاسیون پس از زایمان/پس از سقط یا سزارین گزینه هایی هستند. تکنیک های باز با استفاده از بخیه متداول است. با افزایش سالپینگکتومی ، برخی از پزشکان در حال تصمیم گیری در استفاده از ابزارهای آب بندی/برش دو قطبی لاپاروسکوپی در زمان پس از زایمان یا سزارین توبال سزارین هستند.

بسته شدن برش پوست (های) با استفاده از بخیه ها و/یا چسب پوست قابل دستیابی است.

تکنیک های عقیم سازی هیستروسکوپی توصیف و مورد استفاده قرار گرفته است ، اگرچه دیگر در ایالات متحده مورد استفاده قرار نمی گیرند. اگر جراح این تکنیک را انتخاب کند ، تجهیزات هیستروسکوپی (هیستروسکوپی ، محیط دیستری ، نور ، تجهیزات ویدیویی و غیره) به همراه ابزارهای واژن (اسپکولوم یا جمع کننده ، تکنول ، رقیق کننده و غیره) مورد نیاز است. از هر روشی که برای انسداد لوله ها استفاده شود نیز لازم است.

پرسنل

یک تیم بین حرفه ای شامل موارد زیر است: